Po mnenju Medical Billing Advocates of America, osem od 10 medicinskih računov vsebuje napake, ki stanejo bolnike in denar zavarovalnic. Revizije obračunavanja so eden od pristopov za odpravo te težave. Te revizije skrbno preučijo vzorčne račune, da bi ugotovili napake v zaračunanih zneskih in označene medicinske postopke. Te revizije se lahko izvajajo bodisi interno, zdravniška pisarna na lastnih računih ali zunaj zavarovalnice.
Namen notranje revizije
Za varnost pacientov morajo medicinski računi uporabljati aktualno proceduralno terminologijo ali kode CPT za beleženje izvedenih in zaračunanih postopkov. Standardizirane kode omogočajo drugim zdravnikom, da hitro določijo zdravstveno anamnezo pacienta iz svojih evidenc o plačevanju - informacije, ki so bistvenega pomena za kakovostno stalno oskrbo. Med notranjo revizijo zdravniki preverijo, ali so te kode pravilno uporabljene. Poleg tega zdravnik preverja, ali računi ustrezajo smernicam, ki jih postavljajo zavarovalnice. Računi, ki ne izpolnjujejo smernic, tvegajo zavrnitev, kar bo odložilo plačilo za zdravnika.
Postopek notranje revizije
Revizija računa traja precej časa; zato je dejansko revidiranih zelo malo zakonov. Zdravniki izbirajo račune naključno - običajno vnaprej določeno število za vsako zavarovalnico. Zdravniki so lahko v skušnjavi, da prepustijo notranjo revizijo pisarniškemu osebju, toda za najboljše rezultate morajo sodelovati tudi zaradi svojega strokovnega znanja o kodeksih CPT. Najdene netočnosti so popravljene pred obračunom. Če zdravnik najde posebno visoko stopnjo netočnosti, mora skrbno preučiti svoje obračunske postopke za izboljšanje natančnosti.
Zavarovalniški revizijski namen
Zavarovalnice imajo finančni interes, da zagotovijo, da zdravniki pravilno obračunavajo in ne izvajajo nepotrebnih postopkov. Zavarovalnice prejmejo račune za revizijo, da preverijo, ali se zneski zaračunavajo, da se ujemajo s pogajanji, da preverijo za dvojno zaračunavanje in poiščejo nepotrebne postopke. Zavarovalnice lahko zberejo ogromne količine statističnih podatkov o tem, kakšne postopke mora opraviti bolnik v določenem položaju in koliko takih postopkov povprečni zdravniki opravljajo vsak mesec. Tako lahko zavarovalnice lažje prepoznajo dosledne dvojne obračune in druge nepravilne prakse, ki kažejo na potrebo po reviziji.
Zavarovalniški revizijski proces
Zavarovalnica nima sredstev za revizijo vseh računov več, kot to počne zdravnik. Za razliko od zdravnika se zavarovalnici ni treba zanašati na naključno vzorčenje. Primerjal bo število postopkov, ki jih opravi vsak zdravnik, s tistimi, ki jih izvajajo drugi zdravniki na tem območju. Če zdravnik izvaja nenavadno veliko število določenih postopkov, bo zavarovalnica pregledala račune iz svoje pisarne. Ko je izbran ciljni zdravnik, zavarovalnica naključno izbere prejete račune in jih pregleda strokovnjake. Če strokovnjak ugotovi, da so nekateri postopki morda nepotrebni, bo zdravnik opozorjen.Ponavljajoče se ali hude kršitelje se lahko odstrani iz mreže prednostnih ponudnikov zavarovalnice.
