Vrste korenskih vzrokov: neposredni vzrok

Kazalo:

Anonim

Analiza vzrokov je proces sistemskega reševanja problemov, ki skuša ugotoviti osnovne vzroke, ki vodijo do nesreč, napak in drugih neželenih dogodkov. Osnovni vzrok je določen z opazovanjem verige dogodkov, ki so pripeljali do nesreče. Analiza vzrokov se lahko uporabi na vseh področjih, kjer je mogoče narediti napake, vendar se na medicini zelo uporablja zaradi možne resnosti neželenih učinkov. Pri analizi korenin vzrok je neposredni vzrok tisti, ki običajno vodi v negativni učinek brez kakršnih koli intervencijskih dogodkov.

Neposredni vzrok

Če bi oseba zgrešila sestanek, ker se njegov avto ne bi začel, bi bil neuspeh avtomobila, da bi začel, neposreden vzrok za njegovo zamudo, čeprav je morda prišlo do neštetih vzrokov za to napako. Treba je ugotoviti neposreden vzrok napake, da bi preprečili ali omejili njegovo ponovitev, vendar je pomembno vedeti, da verjetno obstajajo še drugi pomembnejši dejavniki, ki so privedli do neposrednega vzroka.

Vzročne povezave

Iskanje neposrednega vzroka napake je ponavadi preprosto in očitno, če pa so obstajali drugi dejavniki, ki so vodili k vzroku, potem poskus reševanja neposrednega vzroka sam po sebi verjetno ne bo rešil problema. V zgoraj navedenem primeru je lahko zamenjava ali polnjenje baterije začasna, vendar ne bo dolgoročna rešitev, če imate težave z alternatorjem. Rešitve bodo verjetno učinkovitejše, če bodo obravnavale osnovne vzroke in neposreden vzrok.

Primeri neposrednih vzrokov

Neposredni in temeljni vzroki se pojavljajo v mnogih primerih. V bolnišnicah lahko pride do napak pri dajanju zdravil, če medicinska sestra napačno pacientovo roko. Napačna razlaga bi bila neposreden vzrok napake, vendar so verjetno tudi drugi vzroki, ki so privedli do napačnega razumevanja, kot so slabo natisnjene roke, premalo osebja ali utrujenost zaradi medicinskih sester. Neposreden vzrok za katastrofo Challenger iz letala Space Shuttle leta 1986 so bili vroči plini, ki so izhajali iz vdora v ojačevalec trdne rakete, toda temeljni vzrok je bil, da O-obroči niso bili zasnovani za delovanje v ledenem vremenu.

Pomen neposrednih vzrokov

Neposredni vzroki ne določajo končnih rešitev za večino problemov. Vendar pa je iskanje neposrednega vzroka še vedno pomembno. Običajno se osnovni vzroki lahko določijo samo z neposrednim iskanjem neposrednih vzrokov, uspešnost katere koli korektivne strategije pa je odvisna od stalnega spremljanja ponovitve neposrednega vzroka. Nazadnje je treba včasih odpraviti neposredne vzroke, čeprav imajo temeljni vzrok.