Praksa zdravstvenega zavarovanja, terminologija in načrti se lahko zdijo kompleksni in zmedeni, toda dobro splošno razumevanje je pomembno za izbiro pravega načrta za vaše podjetje. Nekateri zavarovalni načrti uporabljajo sistem kapitacije, kjer se izvajalcem izplačujejo plačila na člana in ne plačilo za storitve. Ta plačila se izplačujejo mesečno ali letno in lahko vplivajo na to, kako je pacientom zagotovljena skrb. Prednosti in slabosti kapitacije izhajajo iz razlik v načinu plačevanja zdravnikov in finančnih tveganj, ki jih povzročajo pri predpisovanju kompleksnega testiranja in zdravljenja bolnikom.
HMO Vs. PPO
HMO je kratica za organizacijo za upravljanje zdravja, ki se včasih imenuje tudi organizacija za vodeno oskrbo ali MCO. HMO zagotavljajo zdravstvene storitve po znižani ceni, ker so ponudniki plačani na število bolnikov in ne na storitve. Ko imate zdravstveno zavarovanje HMO, to pomeni, da lahko prejemate pokritost samo za storitve v kliniki in bolnišnicah določene medicinske organizacije. Ob vpisu se vi in vaši družinski člani odločite za izvajalca primarne oskrbe, ki vas po potrebi usmerja na specialiste ali bolnišnice. Če se pred obiskom specialista ne obrnete na svojega izvajalca osnovne oskrbe, storitve ne bodo zajete. Prav tako ni pokritosti zunaj omrežja, tako da, če vidite strokovnjaka izven vašega omrežja HMO, boste plačali 100 odstotkov stroškov za storitve.
PPO je kratica za organizacijo izbranega ponudnika, ki se včasih imenuje tudi točka storitve ali načrt zdravstvenega zavarovanja POS. PPO-ji razvijejo omrežje prednostnih ponudnikov in izbirate lahko ponudnike znotraj omrežja ali zunaj njega. Ponudniki v omrežju so običajno bolj dostopni, ker vaš ponudnik zdravstvenega zavarovanja krije večji delež stroškov za storitve. Izberete lahko izvajalca primarne zdravstvene oskrbe, vendar vam tega ni treba, in na splošno imate možnost, da poiskate zdravniško pomoč pri specialistu brez napotnice. Ponudniki znotraj omrežja PPO se plačujejo prek sistema za plačevanje storitev, namesto s številom vpisanih pacientov.
Podjetja, ki zagotavljajo kapitalska plačila
Zavarovalnice HMO zagotavljajo kapitacijska plačila zdravnikom in drugim izvajalcem na mesečni ali letni osnovi. JZP ne zagotavljajo glavnice, ker delujejo na podlagi plačila za storitve. Nekateri delodajalci ponujajo tako HMO kot PPO možnosti zaposlenim, medtem ko drugi ponujajo samo eno ali drugo. Medicare ponuja tako HMO kot PPO možnosti, s široko paleto stroškov za potrošnika. Nekateri načrti HMO ponujajo višje stopnje, ki omogočajo odgovorno obravnavo kompleksnejših ali kroničnih zdravstvenih težav, brez nepotrebnega finančnega tveganja za zdravnika.
Prednosti kapitacije
Obstajajo prednosti in slabosti kapitacije, tako kot v vsakem plačilnem sistemu zdravstvenega varstva. Nekatere prednosti so namenjene zmanjšanju stroškov in povečanju kakovosti oskrbe:
- Upravljanje kapitacijskega sistema je lahko lažje in stroškovno učinkovitejše, saj je edina stvar, ki jo lahko spremljate, število vpisanih članov. Ni potrebe za uporabo zapletenih kod za obračun ali za izpolnitev dokumentacije ali zahtevkov.
- Denarni tok je bolj predvidljiv za ponudnike in člani imajo bolj predvidljive stroške zdravstvenega varstva. Proračun je lažji, če veste, koliko denarja prihaja ali odhaja.
- Preventivna oskrba je močan poudarek, ker je za ponudnike stroškovno učinkovitejša kot zdravljenje kompleksnih in kroničnih zdravstvenih vprašanj kasneje. To bi lahko bilo boljše za člane, ki bi lahko imeli daljše trajanje zdravja.
- Nepotrebne intervencije, testi in oskrba so omejeni, ker si zdravniki želijo znižati stroške, da bi povečali svoj dobiček. Bolnikom ni treba skrbeti za plačilo dodatnih testov ali postopkov, ki niso resnično potrebni.
Slabosti Capitation
Medtem ko ima sistem kapitacij svoje prednosti in lahko včasih pomaga zniževati stroške, ni brez napak. Nekateri ljudje imajo pomisleke glede morebitnih slabosti:
- Izbira bolnika je omejena. Če imate radi svojega zdravnika, vendar ona zapusti mrežo, nimate druge izbire, kot da izberete drugega izvajalca osnovne oskrbe ali plačate iz žepa. Preden obiščete strokovnjaka ali ste v postopku, morate pridobiti napotnico. Če se vaš izvajalec primarne zdravstvene oskrbe ne strinja z vašimi pomisleki, vam bo morda zavrnjena napotitev, kar vas bo pustilo brez skrbi, ki jo želite.
- Kapitacijski sistem lahko včasih spodbudi ponudnike, da prevzamejo več pacientov, kot jih lahko realno skrbi, da bi povečali svoje plače. To pomeni, da lahko čas z zdravnikom postane zelo omejen, sestanki pa lahko trajajo dlje, kot bi si želeli. Pomeni tudi, da se bodo ponudniki bolj nagnjeni in nagnjeni, ko bodo od bolnika do bolnika hitili.
- Ponudniki lahko postanejo previdni, ne da bi naročili teste in postopke, ki bi lahko bili koristni, da bi znižali stroške in povečali dobiček. To vodi do stresnega delovnega okolja za ponudnike in lahko povzroči, da bolniki trpijo ali se počutijo nemočni pri iskanju potrebne oskrbe.
- Ponudniki bi lahko bili v skušnjavi, da sprejmejo samo bolj zdrave bolnike, da bi znižali stroške in povečali dobiček. Nekateri kapitani načrti ponujajo vzporedni sistem, ki pomaga zmanjšati to verjetnost, vendar tveganje ostaja. To lahko pusti bolnike brez dobrih možnosti za oskrbo, ki jo potrebujejo.
