Pri obdelavi zdravstvenih zahtevkov zdravstvene zavarovalnice dodeljujejo kode za različne storitve, pri čemer vsaka koda ustreza določenim stroškom. Zaradi zakona o zmanjševanju dokumentacije iz leta 1995 se je sistem zdravstvenega varstva preselil v računalniška omrežja za obdelavo pacientov in zahtevkov za zavarovanje. Medtem ko obstaja standardni medicinski kodirni sistem, zavarovalnice uporabljajo tudi metode nekodiranja kot sredstvo za ponovno določanje standardnih stroškov zahtevka.
Sistem kodiranja zdravstvenega varstva
S sprejetjem Zakona o prenosljivosti in odgovornosti za zdravstveno zavarovanje iz leta 1996 so standardni sistemi za kodiranje postali obvezna zahteva za postopke obračunavanja zavarovanj. Na podlagi protokola o postopkih ameriškega zdravniškega združenja - znanega tudi kot trenutna proceduralna terminologija (CPT) - obstaja sistem kodiranja za zdravstveni sistem, ki je standard za kodiranje za ponudnike zdravstvenih storitev in zavarovalnice. Ti kodeksi omogočajo zavarovalnicam, da dosledno obdelajo veliko število zdravstvenih zahtevkov, tako da vsakemu zdravstvenemu kodeksu dodelijo ustrezne stroške. Zaradi učinkov strukturiranih stroškov načrta oskrbe so morali zavarovatelji ponovno določiti številne standardne kode, da bi ustrezali stopnjam in stroškom vsakega zdravstvenega načrta. Zaradi tega zavarovalnice uporabljajo nestandardne sisteme šifriranja, da ponovno ocenijo obstoječe cene stroškov in storitev.
Programi ponovne določitve cen
Programi ponovne določitve cen zavarovalnicam omogočajo, da znižajo standardne zdravstvene zahtevke, ki jih plačujejo zdravniki in izvajalci zdravstvenih storitev. Vrsta omrežja zdravstvenega načrta, v katerem sodeluje zdravnik ali skupina zdravnikov, določa vrsto uporabljenega programa ponovne določitve cen. Zaradi različnih cenovnih strategij, ki se uporabljajo v okviru različnih upravljanih načrtov oskrbe - kot so HMO, PPO in POS -, se popusti lahko razlikujejo glede na izdelek ali storitev, trg ali regijo in vrsto ponudnika, ki ponuja storitve. Programi ponovne določitve stroškov uporabljajo nestandardne postopke ali kode za obdelavo zdravstvenih zahtevkov za zaračunavanje.
Dejavniki ponovne določitve cene
Glede na interaktivno poslovno mrežo CBS lahko zavarovalnice pri ponovni določitvi stroškov standardne kode upoštevajo kar 50 različnih dejavnikov. Navsezadnje vrsta pogodbe, ki jo ima zavarovatelj s ponudnikom, določa, kateri dejavniki spremembe cen se uporabljajo. Upoštevani dejavniki vključujejo vrsto ponudnika, kot je zdravnik ali specialist. Kadar oseba prejme zdravljenje, lahko povzroči tudi učinek ponovnega določanja cen v primerih, ko se nekdo zdravi znotraj dodeljene mreže ponudnikov v primerjavi z zunaj mreže. Poleg tega lahko dejavniki, ki vplivajo na ponovno določanje cen, igrajo vlogo pri določanju cen zdravil, odvisno od vrste načrta, ki ga ima oseba.
Učinki ponovne določitve cene
Številne zdravniške pisarne in večina bolnišnic imajo računalniško podprte metode obdelave terjatev, ki za obdelavo in predložitev zavarovalnih zahtevkov uporabljajo programe za upravljanje zaračunavanja. Medtem ko ponudniki uporabljajo standardni sistem kodiranja za zaračunavanje, lahko napake pri obračunavanju še vedno izhajajo iz uporabe kod za zdravljenje, ki se ne ujemajo s programom spreminjanja cen zavarovalnice. Ko se to zgodi, lahko zavarovatelji plačajo ali plačajo prejete zahtevke. V primerih, ko imajo zavarovalnice pogodbe z Medicare, lahko preplačila povzročijo precejšnje težave ponudnikom. Ko pride do več neplačil, lahko ponudniki izgubijo denar; zlasti v primerih, ko je zaradi pogostih storitev, kot so preiskave krvi ali fizični pregledi, posledica več napak.
